各縣（市、區）醫療保障局：

現將《黑河市城鄉居民大病保險實(shí)施意見(jiàn)》印發(fā)給你們，請抓好貫徹落實(shí)。

黑河市醫療保障局

2024年3月1日

黑河市城鄉居民大病保險實(shí)施意見(jiàn)

為健全我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大病保險”）保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，按照《關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《關(guān)于做好2023年城鄉居民基本醫療保障有關(guān)工作的通知》（黑醫保發(fā)〔2023〕53號）和國家、省醫療保障局大病保險有關(guān)工作要求，結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施意見(jiàn)。
     一、基本原則
     不斷健全、完善大病保險制度，不斷提高大病保障能力和服務(wù)水平，全力維護人民群眾健康權益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、返貧現象的發(fā)生。強化政府在制定政策、組織協(xié)調、監督管理等方面職責的同時(shí)，采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用和商業(yè)保險機構專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療消費水平和社會(huì )負擔能力等相適應。強化社會(huì )互助共濟，形成政府、個(gè)人和保險機構共同分擔大病風(fēng)險的機制。堅持因地制宜、規范運作，實(shí)現大病保險穩健運行和可持續發(fā)展。
     二、任務(wù)目標

通過(guò)建立合理的籌資機制、健全的管理體制、規范的運行模式，搭建優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和規范化管理服務(wù)平臺，切實(shí)保障大病保險待遇，繼續全面做好醫療保障“一站式、一窗口、一單制”結算和異地就醫直接結算服務(wù)工作。

 三、保障內容
　　（一）保障對象。已參加城鄉居民基本醫療保險并正常繳費的城鄉居民。
　　（二）保障范圍。對參保居民發(fā)生的符合醫保《三項目錄》規定的住院和門(mén)診特殊治療（含門(mén)診特殊用藥）費用，經(jīng)城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“基本醫保”）支付后個(gè)人自付部分合規醫療費用超過(guò)大病保險起付標準以上的，按規定納入大病保險支付范圍。納入大病保險合規費用具體包括基本醫保個(gè)人起付標準以?xún)荣M用、《三項目錄》乙類(lèi)個(gè)人先行自付部分的費用、統籌基金支付范圍內《三項目錄》個(gè)人按比例負擔的費用、基本醫保最高支付限額以上部分合規醫療費用。異地急（轉）診及臨時(shí)外出就醫，個(gè)人自付比例提高部分的費用不納入大病保險合規費用范圍；《三項目錄》中限額以上費用不納入大病保險合規費用范圍。

四、籌資機制
　　（一）籌資標準。城鄉居民大病保險籌資標準按全省統一標準執行，2024年度暫按95元每人每年確定。

（二）資金來(lái)源。大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥，參保居民不另行繳費。

（三）統籌層次。城鄉居民大病保險實(shí)行市級統籌。全市統一籌資標準、資金管理、支付比例、業(yè)務(wù)流程。
    五、待遇標準
    （一）起付標準。城鄉居民大病醫療保險起付標準暫定為1.2萬(wàn)元。　　

（二）支付比例。超過(guò)大病保險起付標準線(xiàn)以上的政策范圍內個(gè)人自付費用2萬(wàn)元以下部分支付比例為65%，2萬(wàn)元至5萬(wàn)元部分支付比例為70%，5萬(wàn)元以上部分支付比例為75%，不設年度最高支付限額。

（三）傾斜待遇。按照鄉村振興有效銜接相關(guān)規定，大病保險繼續對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實(shí)施傾斜性保障政策。起付標準降低一半，報銷(xiāo)比例增加5%，不設年度最高支付限額。

 六、承辦方式
　　（一）承辦方式。大病保險原則上由依法公開(kāi)招投標形式選定的商業(yè)保險機構承辦，并由其承擔經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，自負盈虧。

（二）合同管理。市醫保部門(mén)與中標的商業(yè)保險機構簽訂全市大病保險協(xié)議，協(xié)議期限不少于3年。保險協(xié)議應明確雙方責任、權利、義務(wù)、變更和終止條件、違約責任、風(fēng)險調節等。在大病保險合作期限內，保險合同（或保險單）一年一簽。承辦大病保險的商業(yè)保險機構應當建立獨立的大病保險保費賬戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，單獨核算。建立合署辦公機制，加強基本醫療保險、大病保險、醫療救助的有效銜接，實(shí)現“一站式、一窗口、一單制”結算模式。

七、基點(diǎn)賠付率

大病保險的基點(diǎn)賠付率具體標準通過(guò)招標確定。對中標商業(yè)保險機構實(shí)際凈賠付率低于基點(diǎn)賠付率的，低于部分須全部返還給基本醫療保險基金；實(shí)際凈賠付率高于基點(diǎn)賠付率的，建立風(fēng)險調節機制，對因城鄉居民基本醫療保險政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來(lái)的虧損部分，由城鄉居民基本醫療保險統籌基金和商業(yè)保險機構按合同約定分擔虧損金額；其他原因造成的虧損，由商業(yè)保險機構承擔。

八、風(fēng)險調節機制

大病保險的基點(diǎn)賠付率確定在96%-100%之間，對商業(yè)保險機構實(shí)際凈賠付率低于基點(diǎn)賠付率的，低于部分須全部返還給基本醫療保險基金；實(shí)際凈賠付率高于基點(diǎn)賠付率，低于100%時(shí)，保費結余部分全部歸商業(yè)保險機構；實(shí)際凈賠付率超過(guò)100%的虧損額度由商業(yè)保險機構自行承擔。經(jīng)評估，在年度合同履行期間，由于基本醫療保險政策調整等政策性原因導致實(shí)際凈賠付率超過(guò)基點(diǎn)賠付率的虧損部分，由城鄉居民基本醫療保險統籌基金和商業(yè)保險機構按比例分擔。其他原因造成的虧損，由商業(yè)保險機構自行承擔。

 九、管理服務(wù)

（一）服務(wù)管理。市級及各縣（市、區）醫保經(jīng)辦機構可與商業(yè)保險機構采用合署辦公形式，開(kāi)展大病保險服務(wù)辦理，在參保、繳費、資金劃撥、財務(wù)管理、支付結算、費用審核等環(huán)節實(shí)行加強業(yè)務(wù)合作，為參保居民提供更加優(yōu)質(zhì)高效的大病保險服務(wù)。商業(yè)保險經(jīng)辦機構經(jīng)醫保部門(mén)授權后可進(jìn)駐醫療機構，開(kāi)展醫療巡查、核查工作，控制不合理醫療費用支出。
　　（二）信息管理。商業(yè)保險經(jīng)辦機構要加強大病保險相關(guān)信息管理，對參保信息承擔保密責任。不得將個(gè)人信息用于大病醫療保險以外的其他用途，保證參保人員信息安全。
　　十、監督管理

商業(yè)保險機構應切實(shí)加強管理，控制風(fēng)險，降低管理成本，提高償付能力，提升服務(wù)質(zhì)量，維護參保居民的合法權益。市醫保部門(mén)要通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監督檢查，督促商業(yè)保險機構嚴格履行合同內容，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，確保參保居民信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時(shí)進(jìn)行處理，醫保經(jīng)辦機構可根據實(shí)際情況委托第三方對大病保險合同履行、盈虧情況、清算情況進(jìn)行評估。

十一、其他

本實(shí)施意見(jiàn)自2024年1月1日起執行。大病保險年度籌資標準、起付標準、支付比例和最高支付限額等，市醫療保障局可根據國家、省有關(guān)規定和我市大病保險實(shí)際運行情況適時(shí)調整。